様式集ダウンロード
- 様式集のページとなります。以下リンクよりファイルのダウンロードが可能です。
- はり灸用同意書用紙[PDF]
- マッサージ用同意書用紙[PDF]
- はり、きゅう及びあん摩・マッサージの施術に係る療養費の取扱いに関する疑義解釈資料[PDF]
- おおさか結婚 縁ジョイパス協賛店舗登録申請書兼誓約書[WORD]
- 大鍼会注文書[WORD]
受領委任申出 申請書類について
この件についての問合せ、申請書送付先は「鍼灸保険協会大阪」へお願いします。〒530-0037 大阪市北区松ヶ枝町6-6 鍼灸保険協会大阪 電話：06-6356-2530
1.受領委任申し出の全ての場合に「確約書」と「療養費の受領委任の取扱いに係る申出（施術所の申出）」が必要。
施術管理者が免許毎に居る場合は、全員が提出
イ) 確約書（様式第1号）[PDF] / [WORD]
ロ) 療養費の受領委任の取扱いに係る申出（施術所の申出）（様式第2号） [PDF] / [EXCEL]
2.開設者と施術管理者が異なる場合は、併せて「施術管理者選任等証明」が必要
イ) （開設者が個人の場合）様式第1号の2 [PDF] / [WORD]
ロ) （開設者が法人等の場合）様式第1号の3 [PDF] / [WORD]
3.施術管理者以外に施術者がいる場合は、併せて「療養費の受領委任の取扱いに係る申出（同意書）」が必要
イ) 様式第2号の2 [PDF] / [EXCEL]
4.例外的に複数の施術所の施術管理者となる場合に「勤務形態確認票」を提出
イ) 様式第2号の3 [PDF] / [EXCEL]
5.その他の添付書類は下記のとおり
イ) 施術所開設届又は変更届の写し
ロ) 免許証の写し（勤務する施術者を含む）
ハ) 住民票（施術管理者が出張専門施術者の場合）
6.療養費の受領委任の取扱いに係る申出事項の変更には以下を提出
様式第4号 [WORD]
以下は参考資料のため提出の必要なし
※受領委任の申出様式リスト [PDF]
※受領委任取扱規程 [PDF]
※各種記載例 [PDF]
